APHASIE

APHASIE

Aphasie

Aphasie ist eins der dramatischsten Probleme, die nach einem Schlaganfall auftreten können. Sie tritt oft ein, wenn die zerebrale Läsion die linke Hirnseite betrifft. Sie kann aber manchmal auch in relativ leichten Formen auftreten, wenn die rechte Hirnhälfte betroffen ist, und zwar dann, wenn der Patient linkshändig ist.

Als wir auf den entsprechenden Seiten der Homepage das Problem der Bewegung des hemiplegischen Patienten thematisiert haben, haben wir immer wieder betont, dass es sich dabei nicht um ein muskuläres Problem handelt. Vielmehr handelt es sich um eine Störung der kognitiven Fähigkeiten des Patienten, die für die Organisation seines Verhaltens verantwortlich sind.

Das Verhalten ist die Bündelung der Handlungen, die es uns erlauben, unsere physische und soziale Umgebung wahrzunehmen und mit ihr zu interagieren. Die Bewegungen, die einfachsten wie die komplexeren, sind die elementaren Bestandteile der Aktion. Aus diesen Gründen dient eine Rehabilitation, die nur die muskuläre Kontraktion einbezieht bzw. nur Bewegungen nachahmt, die aus dem Kontext der Handlung herausgerissen sind, der Lösung des gesamten Problems nur sehr bedingt.

Ich habe diese Prämisse über die Bewegung gemacht, weil wir die Sprache ähnlich interpretieren müssen: Auch sie ist ein Verhalten, das es uns erlaubt, zu kommunizieren und mit dem sozialen Umfeld zu interagieren. Ähnlich wie bei der Bewegung kann man die Sprache nicht auf eine einfache Ansammlung von Lauten, Worten und Sätzen reduzieren, sie ist vielmehr in einem breiteren Kontext zu verstehen, der nicht nur den Patienten betrifft, sondern auch seine Gesprächspartner mit einschließt.

Wenn wir eine Bewegung ausführen, wird damit ein faszinierender Prozess ausgelöst, den wir kennen müssen, um die Wiederherstellungs-Übungen zu entwickeln. Jede unserer Verhaltensweisen ergibt sich aus einem Bedürfnis, das wir befriedigen müssen. Aus dieser Erkenntnis heraus starten wir eine Analyse des Kontextes, indem wir die Handlung durchführen werden, und dabei beziehen wir alle notwendigen Informationen ein, die zu diesem Zeitpunkt mit unserem Körper wahrzunehmen sind. Dann, noch bevor wir die Aktion tatsächlich ausführen, antizipieren wir Ausführung und Ergebnis der Handlung – d.h., wir stellen uns genau den Bewegungsablauf selbst vor und wohin er führen soll. Jetzt sind wir endlich imstande, unsere Handlung auszuführen. Vor unserem geistigen Auge läuft dabei die Handlung immer wieder ab. Auf diese Weise sind wir in der Lage, die Durchführung der Aktion durch eine erneute Vorhersage anzupassen, wenn sie von der antizipierten Handlung abweicht.

Dieser Prozess des „Verhaltensakts“ (behavioral act) ist vergleichbar mit dem der Kommunikation. Auch bei der Wiederherstellung der Sprache müssen wir also das Problem in einem größeren Zusammenhang verstehen als nur als einfache Produktion von Lauten oder Worten.

Der Aphasie-Patient hat Worte und Sätze nicht vergessen. Er hat durch den Schlaganfall die Fähigkeit verloren, die verschiedenen Niveaus innerhalb der Struktur des Verhaltensaktes (behavioral act) zu organisieren.

Das Wiederholen von Worten, als Nachahmung, berücksichtigt den gesamten Kontext der Kommunikation nicht, er ist also als therapeutische Behandlung nur bedingt einsetzbar.

Wer mit einem Aphasie-Patienten zusammenlebt, weiß aus Erfahrung, dass die Bildung eines Wortes durch Nachahmen oder Wiederholen nicht bedeutet, dass man das Wort dann auch in dem richtigen Moment und in dem passenden Kontext benutzen kann,

- also wenn es tatsächlich nötig ist.

Die Aphasie ist ein wichtiges Problem der Rehabilitation, denn sie stellt nicht nur den Logopäden vor erhebliche Herausforderungen, sondern auch den Physiotherapeuten, der die motorischen Aspekte der Rehabilitation behandelt. Die Aphasie macht die therapeutische Behandlung sehr kompliziert – über dieses Thema spreche ich in dem Artikel Aphasie setzt den Patienten einer möglicherweise ungeeigneten Rehabilitationsbehandlung aus. In dem Beitrag über die Apraxie zeige ich ein Übungsbeispiel mit einem Aphasie-Patienten.

Wir müssen bedenken, dass Sprache Kommunikation ist, d. h. die Fähigkeit einer Person einen anderen zu informieren und sich durch den Austausch mit einem Gesprächspartner zu informieren. Aus diesem Grund sollten die Reha-Maßnahmen die Kommunikation wie eine Aktion behandeln, die sich zwischen dem Patienten und seinem Gesprächspartner abspielt. Auch die Rückgewinnung des Wortes, ohne es in einem Kommunikationskontext einzusetzen, stellt also nur eine partielle therapeutische Handlung dar.

Wir wissen, dass es verschiedene Arten von Aphasie gibt, die sich aus den verschiedenen Typen der Läsionen ergeben, die der Patient erleiden kann. Im Wesentlichen können wir zwei Arten von Aphasie unterscheiden: die motorische und die sensorische. Bei der motorischen Aphasie betrifft die Läsion die vorderen Bereiche des Gehirns (Broca-Areal), in diesem Falle ist die Störung des Sprechens auf die Schwierigkeit zurückzuführen, die Bewegungen des Stimmapparats zur Erzeugung der geeigneten Laute zu koordinieren. Bei der sensorischen Aphasie betrifft die Läsion die hinteren Bereiche des Gehirns (Wernicke-Areal), und die Störung geht zu Lasten des Verstehens. In diesem Falle ist der Patient in der Regel in der Lage, Wörter zu artikulieren, aber seine Sprache – obwohl fließend und wohlklingend – erscheint zusammenhanglos. Es gibt Läsionen, die beide Areale des Gehirns betreffen, sie verursachen die sogenannte globale Aphasie.

Der erste Schritt zur Behandlung des aphasischen Patienten

Wie in der Wiederherstellung der Bewegung, wo das Wahrnehmen und Verstehen des eigenen Körpers die grundlegende Basis für die Rekonstruktion der Bewegung ist, kann man auch in der Logopädie (Sprachtherapie) kaum Erfolge bei der Wiederherstellung der Sprachfähigkeit erzielen, wenn der Patient nicht in der Lage ist, Wörter, Sätze und Bedeutungen zu verstehen. Die erste Baustelle, woran man bei der Wiederherstellung der Sprachfähigkeit arbeiten muss, ist daher das Verstehen. Am Anfang werden Sprachübungen ausgeführt, wo das Verstehen nur auf einfache linguistische Formen beschränkt ist, die aus einem Subjekt und einem Prädikat bestehen. Später kann man nach und nach zu komplexeren verbalen Konstruktionen übergehen.

Wenn ich mich mit Familienangehörigen von Aphasie-Patienten unterhalte und nach dem „Verstehen“ des Patienten frage, bekomme ich oft die Antwort: „Huntertprozentig gut!“. Wenn ich dann den Patienten selbst sehe, stelle ich aber fest, dass doch erhebliche Dekodierungsstörungen auftreten, also Störungen des Verstehens. Das kommt daher, dass der Familienangehörige seinen Patienten sehr gut kennt, er kennt seine Bedürfnisse und seine Ausdrucksweise. Solche Kenntnisse können einige Störungen des Patienten „verdecken“, sozusagen ausgleichen – also nimmt das Familienmitglied die Störungen nicht wahr. In der Tat haben nicht alle linguistischen Formen den gleichen Stellenwert, zum Beispiel haben einige Patienten größere Schwierigkeiten beim Verstehen, wenn es sich um räumliche Anweisungen handelt wie über, unter, hinter, vor oder um Anweisungen, die sich auf Körperteile beziehen oder auch um Anweisungen, die Zeiträume markieren wie vor, nach, während.

Der zweite Schritt zur Behandlung des aphasischen Patienten

In diesem Teil geht es um ein sehr wichtiges Thema, das auch mit der Wiederherstellung des motorischen Verhaltens übereinstimmt. Um die Kommunikation mit dem Physiotherapeuten zu erleichtern und um für den Patienten – mit dem wir anscheinend nicht kommunizieren können – geeignete Übungen zu entwickeln und durchzuführen, müssen wir das „Zeigen“ als Kommunikationselement zurückgewinnen. Wenn wir klein sind und unsere Sprachfähigkeiten noch nicht gut entwickelt, benutzen wir einen Finger, um auf das zu zeigen, was wir uns wünschen. Diese Fähigkeit wird manchmal durch Störungen, die mit Apraxie zusammenhängen, verkompliziert.

Der dritte Schritt zur Behandlung des aphasischen Patienten

Hier geht es insbesondere um die Störungen bei Patienten, die Verständigungsprobleme haben. Ein grundlegender Baustein der Kommunikation ist die Fähigkeit, eine Frage mit JA oder NEIN angemessen zu beantworten. Oft kann der Patient NEIN einfacher als JA produzieren und manchmal entwickelt sich das NEIN-Sagen zu einem echten sprachlichen Stereotypen, den der Patient als eine Art Passepartout benutzt und somit in jeder Situation. JA wird manchmal durch weitere Ausdrücke wie EH ersetzt. In anderen Fällen werden JA und NEIN nicht sinngemäß eingesetzt, und das macht die Kommunikation auch zwischen Famnilienmitgliedern zu einer Art Lotterie.

Als Beispiel für die vielen Aktivitäten, die man zusammen mit dem Aphasie-Patienten unternehmen kann, werden wir uns jetzt einen kurzen Ausschnitt aus einer der Logopädie-Übungen anschauen, die in dem Video-Guide für die Wiederherstellung der rechtsseitigen Hemiplegie und der Basisfunktionen der Sprache enthalten sind. Zu beachten ist, dass wir uns in dieser ersten Phase mit dem „Verstehen“ und dem sinngemäßen Einsetzen von JA und NEIN befassen. Das alles geschieht in einem Kommunikationskontext, wo auch der Gesprächspartner eine grundlegende Rolle spielt, und wo nicht verlangt wird, Wörter nachzuahmen oder zu wiederholen. Vielmehr wird der Patient versuchen, seinen Gesprächspartner über etwas zu informieren. Im Grunde bedeutet Kommunizieren genau das: jemandem etwas, das er nicht kennt, durch einen bekannten Kontext, mitzuteilen. Die kommunikative Spannung geht dagegen verloren, wenn es diese kommunikative Handlung nicht gibt und keine Frage zugrunde gelegt wird.

Hier finden Sie unseren Newsletter. Täglich melden sich etwa 20 Menschen – darunter Patienten, Familienangehörige und Fachleute – an, um kostenlos weitere spezifische Informationen über die zerebrale Ischämie und ihre Behandlung zu erhalten. Der erste Report wird sein: “10 Dinge, die Sie über den Schlaganfall wissen müssen.”

Dr. Valerio Sarmati

Dr. Valerio Sarmati

Prof. für Neurotraumatologie an der Universität „La Sapienza“ in Rom.

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