BOTULINUMTOXIN – Wirksam oder nicht gegen Spastizität?

BOTULINUMTOXIN

BOTULINUMTOXIN

Das Thema “Botulinumtoxin” ist grundlegend, wenn es um Schlaganfall und Schlaganfall-Rehabilitation geht. In den letzten Jahren haben wir oft von „Botulinum“, auch Botox genannt, gehört – insbesondere im Zusammenhang mit Ästhetischer Chirurgie. Inzwischen glauben wir sogar, die Fernsehen-Stars zu erkennen, bei denen es angewendet wird,  denn alle weisen gemeinsame Merkmale auf: eine gewisse Gesichtsstarre und Schwierigkeiten, bestimmte Gefühle durch Mimik auszudrücken. Das geschieht, wenn das Botulinumtoxin gegen Falten eingesetzt wird, weil dadurch bestimmte Muskelgruppen lahmgelegt werden.

Warum verwendet man Botulinumtoxin bei Schlaganfällen?

Man muss sich vorstellen, dass unser Organismus nach einem Schlaganfall verschiedene Reorganisations-Mechanismen aktiviert, um uns dabei zu helfen, die pathologischen Folgen zu überwinden. Auch das ist ein Beweis dafür, wie perfekt die Natur ist und nichts dem Zufall überlässt.

Bei einem Schlaganfall wird der Patient oft mit schweren Bewegungsstörungen konfrontiert, die mit der Lähmung einer Körperhälfte beginnen und oft mit einer zunehmenden Versteifung von einigen Muskelgruppen einhergehen. Dieses letztere Phänomen wird Muskelspastizität genannt.

Es ist also nötig, Heilmittel gegen die Spastizität und die daraus entstehende Muskelversteifung zu finden, die dem Hemiplegie-Patienten neue Bewegungsmöglichkeiten bieten.

Aus diesen Gründen bieten Gesundheitspersonal, Krankenhäuser und Reha-Strukturen den Patienten und ihren Angehörigen die Möglichkeit, Botulinumtoxin einzusetzen.

In den folgenden Zeilen werde ich meine Meinung über dieses Medikament skizzieren. Sie basiert auf den konkreten Erfahrungen aller Patienten, die ich in diesen Jahren behandelt habe. Des Weiteren möchte ich abwägen, wie stichhaltig die Gründe für oder gegen eine Anwendung dieses Medikaments sind.

Ist Spastizität nach einem Schlaganfall unvermeidlich?

Spastizität ist keine unausweichliche Folge eines Schlaganfalls. Sie ist eine Prädisposition, die aber durch inadäquate Reha-Maßnahmen massiv eintreten kann.

Unmittelbar nach einem Schlaganfall besteht ein Muskelzustand, der entschieden anders ist als eine Hypertonie, und den man als schlaffe Phase definiert.

Wegen dieses als Diaschisis bezeichneten Phänomens schaltet unser Organismus in der Phase unmittelbar nach dem Schlaganfall viel mehr Nervenstrukturen (neuronale Netze) aus als in Wirklichkeit beschädigt worden sind. Es ist eine Art Abwehrsystem, um sich gegen das Eindringen von Informationen zu schützen, die das Gehirn in diesem Moment nicht verarbeiten kann. Deshalb liegt oft der Hemiplegie-Patient unmittelbar nach dem Schlaganfall mit schweren Bewegungseinschränkungen im Bett. Erst nach einiger Zeit treten kleine Bewegungen auf und es erfolgt eine Versteifung der Muskulatur – das geschieht, weil der Organismus langsam beginnt, die Nervenstrukturen zu „wecken“, die er am Anfang ausgeschaltet hatte. Die neuronalen Netze, die zuerst reaktiviert werden, sind die einfachsten, dann folgen nach und nach die komplexeren. Die einfacheren neuronalen Netze entsprechen den Muskelreflexen. Aus diesem Grund werden die ersten Bewegungen durch Reflexe begleitet, oder sie sind Teil eines „Synergie-Systems“. Ein Beispiel für ein synergetisches Schema kann man an Arm und Hand eines Hemiplegie-Patienten beobachten, wenn er sich auf die Durchführung einer Bewegung konzentriert: Die Finger der Hand schließen sich, das Handgelenk krümmt sich, der Ellbogen biegt sich und der Schulter presst den Arm auf dem Oberkörper. Wenn diese Bewegungen stimuliert und verstärkt werden, könnten sie die komplexeren Bewegungen beeinträchtigen, die von komplexeren neuronalen Netzen abhängen; außerdem könnte sich diese Position der oberen Gliedmaße – auch „dreifache Flexion“ genannt – etablieren und dann hätte der Patient deutlich geringere Chancen, dies zu ändern. Das kann passieren, wenn einige Monate lang nur eine unzureichende Rehabilitation durchgeführt wird, das heißt, wenn sie nur den Muskeln gilt, ohne die Hirnverletzung zu berücksichtigen, die das eigentliche Problem eines Schlaganfalls darstellt.

Aus diesem Grund können wir sagen, dass die Spastizität und der Zustand der Muskelsteifigkeit der gelähmten Patienten keine unabwendbare Folge eines Schlaganfalls ist, sondern durch eine inadäquate, weil nicht individuelle Rehabilitation verursacht werden.

Erster Widerspruch

Ich persönlich denke, dass es ein Widerspruch ist, zuerst gleich nach dem Schlaganfall den Patienten mit Maßnahmen zu behandeln, die die Spastizität und die Muskelsteifheit verursachen und verstärken, und dann vorzuschlagen, die betroffenen Muskeln mit Botulinumtoxinen lahmzulegen. Der gesunde Menschenverstand sollte ausreichen, damit von Anfang an die Reha-Maßnahmen durchgeführt werden, die die natürlichen Genesungsprozesse des Organismus berücksichtigen und unterstützen, und zwar im Einklang mit den zeitlichen Möglichkeiten des Patienten. Zum Beispiel sollte man nicht auf eine schnelle Bewegungsautonomie setzen, wenn der Patient bestimmte Grundfähigkeiten noch nicht wiedererlangt hat.

Weitere Widersprüche

Die Liste der Widersprüche in Bezug auf die Benutzung der Botulinumtoxine ist sehr lang.

Ein weiterer Widerspruch entsteht durch die Tatsache, dass die Wiederherstellung der Autonomie des Hemiplegie-Patienten mit der Wiederherstellung der Bewegungsfähigkeit zusammenhängt – und die Botulinumtoxine bewirken die Lahmlegung der Muskeln.

Es ist bekannt, dass die Wirkung der Botulinumtoxine nur vorübergehend ist. Manchmal, nach zwei oder drei Monaten, muss man die Behandlung wiederholen. Dies passiert, weil die Paralyse des Muskels durch das Botulinumtoxin, also durch die Zerstörung der Verbindungsstellen zwischen Nerv und Muskel geschieht: So entspannen sich die Muskelfasern. Doch unser Körper besitzt wunderbare Heilungsfähigkeiten, er merkt, dass die neuro-muskuläre Verbindungen gelöst sind und reagiert, indem er neue Verbindungen erzeugt – so versteift sich der Muskel wieder. Aber sie basieren auf den aktuellen Bewegungsmöglichkeiten des Patienten, also entstehen normalerweise nur wenige und desorganisierte Verbindungen.

Botulinumtoxin: Cui prodest?

Dieser Artikel basiert ausschließlich auf den klinischen Erfahrungen, die ich in diesen Jahren gemacht habe. Ich habe die Erfahrungen mit Hunderten von Schlaganfall-Patienten gesammelt, die mit Botulinumtoxinen behandelt wurden.

Bis heute findet sich kein einziger Patient, der mir sagte, er habe von dieser Behandlung irgendwie profitiert und das Ziel sei erreicht worden, die Spannung von einigen spastischen Muskelgruppen zu lösen, um die Bewegungsfähigkeit anderer Muskeln wiederherstellen zu können.

In all diesen Fällen habe ich mit der Rehabilitation der mit Botulinumtoxinen behandelten Stellen größere Schwierigkeiten gehabt, so dass ich jetzt, wenn ich mich mit einem neuen Hemiplegie-Patienten treffe, zuerst immer frage, ob er früher mit Botulinumtoxinen behandelt wurde. Wenn die Antwort ja lautet, dann weiß ich, dass die Wiederherstellung der betroffenen Körperteile schwierig werden wird.

Die Frage, die mir spontan in den Sinn kommt,  ist: Cui prodest? Ein lateinischer Ausdruck, der auf Deutsch so viel wie „Wer profitiert davon?“ bedeutet.

Ich habe die Wirkungslosigkeit dieses Medikaments und auch seine negativen Effekte zweifelsfrei nachgewiesen.  Somit stellt sich mir die Frage, warum diejenigen Spezialisten, die diese Behandlung alle drei bis vier Monate wiederholen müssen, nicht zu den gleichen Erkenntnissen wie ich gekommen sind.

Wenn ein Medikament mehrere hundert Euro kostet und wirkungslos ist, ist es eine unnötige Ausgabe, die nur das Gesundheitssystem belastet – und zwar auch in Bezug auf die Mehrkosten, die entstehen, weil dem Patienten geschadet wird. Auch wenn die Antwort leider selbstverständlich ist, frage ich trotzdem: Cui prodest?

Hier finden Sie unseren Newsletter. Täglich melden sich etwa 20 Menschen – darunter Patienten, Familienangehörige und Fachleute – an, um kostenlos weitere spezifische Informationen über die zerebrale Ischämie und ihre Behandlung zu erhalten. Der erste Report wird sein: “10 Dinge, die Sie über den Schlaganfall wissen müssen.”

Dr. Valerio Sarmati

Dr. Valerio Sarmati

Prof. für Neurotraumatologie an der Universität „La Sapienza“ in Rom.

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