Spastizität

spastizitat

Spastizität ist ein Phänomen, das oft als „muskuläre Hypertonie“ bezeichnet wird.

Wenn man von Hemiplegie und zerebralem Schlaganfall spricht, ist man sich unter Experten einig, dass die Spastizität, also die Hypertonie, das größte Problem darstellt.

Sie ist eine reflexartige Kontraktion der Muskulatur, die sowohl der Physiotherapeut als auch der Patient selbst nur schwer behandeln bzw. kontrollieren können – und das sowohl im Falle der rechtsseitigen als auch dem der linksseitigen Hemiplegie.

Die letztgenannte Darstellung ist jedoch revidiert worden, weil das Phänomen der Spastizität inzwischen weiter untersucht worden ist und heutzutage besser interpretiert wird. Dank der Studien von Professor C. Perfetti und seinem Team sind wir heute in der Lage, einen therapeutischen Ansatz anzuwenden, der dem Hemiplegie-Patienten dabei hilft, verschiedene Steuerungsmodalitäten der Hypertonie und der Spastizität zu lernen – und zwar durch die Aktivierung der kognitiven Prozesse wie beispielsweise die Steuerung der Aufmerksamkeit.

Es ist hier die Rede von der „Perfetti-Methode“, auch bekannt als „Kognitive Therapeutische Übungen“ oder „Neurokognitive Rehabilitation“.

Was ist Spastizität?

Wir definieren, was Spastizität ist und wie es möglich ist, sie zu behandeln. Der Fortschritt der neurokognitiven Wissenschaften erlaubt es uns, innerhalb des komplexen Phänomens der Spastizität eine Reihe von Phänomenen und pathologischen Elementen zu identifizieren, die durch kognitive therapeutische Übungen leichter behandelt werden können. Denn das Phänomen der Spastizität ist ein Zusammenwirken der folgenden Komponenten der elementaren Motilität:

  • Abnorme Reaktion auf Dehnung
  • Abnorme Irradiation
  • Elementare Bewegungsschemata
  • Mangel an Rekrutierung motorischer Einheiten

Abnorme Reaktion auf Dehnung

Dieses Element der Spastizität kann man durch ein Beispiel erklären: Es ist allgemein bekannt, dass ein vorsichtiges Klopfen mit einem Reflexhammer unterhalb der Kniescheibe eine reflexartige Bewegung des Beins hervorruft. Das passiert, weil durch den Schlag auf die Patellarsehne eine „schnelle“ Kontraktion der Streckmuskulatur des Oberschenkels ausgelöst wird und damit eine Streckung im Kniegelenk, die die charakteristische Bewegung des Unterschenkels nach oben verursacht. Aber bei einem Hemiplegie-Patienten mit Spastizität verhält es sich anders: Der Reflexmechanismus ist abnorm und kann auch von leichteren und langsamen Dehnungen ausgelöst werden.

Wenn der Arm des Patienten – in Folge einer unzureichenden Rehabilitation – am Ellenbogen gekrümmt ist und man versucht, den Arm manuell zu dehnen, wird man nichts anderes bewirken als eine weitere reflexartige Flexion des Armes.

Wertet man die Fortschritte eines gelähmten Patienten aus, so fällt weniger das Ausmaß der Spastizität ins Gewicht, sondern die Fähigkeit des Patienten, diese unter Kontrolle zu behalten.

Und tatsächlich: Fordert man den Patienten dazu auf, sich auf die bevorstehende Bewegung in dem Gelenk – in diesem Fall in dem Ellenbogen – zu konzentrieren, und ihn mit dem gesunden Ellenbogen zu vergleichen, erzielt man ganz andere Ergebnisse als jene, die man durch eine unvorbereitete Dehnung des Ellenbogengelenks erreichen kann.

Das ist natürlich nur ein Beispiel, denn solche Aktionen bedürfen einer gut strukturierten therapeutischen Anleitung.

Woher kommt aber diese abnorme Reaktion auf Dehnung?

Betrachten wir die Steuerung der Muskulatur so, als wären dafür „zwei Herren“ zuständig: Der eine übt eine bewusste Kontrolle aus – durch die kognitiven Prozesse wie Aufmerksamkeit, Gedächtnis, Lernen etc. -, der andere übt eine unbewusste (reflexartige) Kontrolle aus – eine Dehnung verursacht also eine Reaktion gegen die Dehnungsrichtung.

Bei einer Hirnläsion – wie nach einer zerebralen Ischämie oder Hämorrhagie – verliert der Herr der bewussten Kontrolle (Cortex) die Fähigkeit, die Aktion (Reflex) des anderen Herrn (Knochenmark) auszugleichen und eben letzterer dominiert

Zur Erinnerung: Infolge der Diaschisis werden die Synapsen gehemmt. Die Rehabilitation hat die grundlegende Aufgabe dafür zu sorgen, dass beim Wettbewerb zwischen den beiden „Herren“ die bewusste Kontrolle der Motorik die Oberhand gewinnt. Leider sorgt eine falsche Physiotherapie aber sehr oft für die Verschlechterung der Spastizität durch Muskelstärkung.

Jetzt möchte ich die Aufmerksamkeit auf zwei grundlegende Fragen lenken, die einige Aspekte der Rehabilitation und der Spastizität betreffen:

  1. Der Schlaganfall ist eine Schädigung des Gehirns und begrenzt dessen kognitiven Funktionen, die Muskeln werden aber nicht beschädigt. Die Behandlung muss also sowohl dem Körper als auch den kognitiven Prozessen gewidmet sein.
  2. Muskelkontraktion ist nur ein Aspekt der Bewegungsorganisation. Die Basis unserer Beweglichkeit bildet unsere Fähigkeit, sie durch unsere kognitiven Fähigkeiten wie Wahrnehmung, Aufmerksamkeit und Lernprozess zu organisieren.

Um die Bewegungsfähigkeit wiederherzustellen, ist es also nötig, solche Fähigkeiten wiederzuerlangen. Durch die Wiederherstellung der Kontrolle über Reflexreaktionen bei Dehnung und Spastizität kann der Therapeut den Patienten dazu bringen, immer mehr komplexere Bewegungen zu lernen. Diese Erklärung für eines der Elemente der Spastizität, auch wenn sicherlich nicht vollständig, kann aber dabei helfen, zu verstehen, welche Unterschiede zwischen einer neurokognitiven Therapie und anderen herkömmlichen Physiotherapien bestehen.

Abnorme Irradiation

Auch dieser Aspekt der Spastizität ist in einem gesunden Menschen vorhanden. Denn die „Irradiation“ hilft bei der Lösung von motorischen Problemen, zum Beispiel wenn man ein schweres Gepäckstück mit einer Hand heben will, dann wird auch der andere Arm bei der gesamten Bewegung eine Rolle spielen.

Das ist eben die sogenannte Irradiation, die bei einem gesunden Menschen eine wichtige Funktion hat: Dadurch kann man eine Aufgabe effizienter erledigen.

Was passiert aber bei einem Hemiplegie-Patienten?

Wegen der Spastizität funktioniert die Irradiation anders. Die Aktivierung von Muskeln, die nicht direkt an der Aktion beteiligt sind, ist nicht mehr auf die Aktion selbst bestimmt. Es werden also immer die gleichen Muskeln aktiviert.

Bei Spastizität werden oft durch die Irradiation Muskeln aktiviert, die zu einem bestimmten pathologischen Synergie-Schema gehören. Ein Beispiel für ein Synergie-Schema ist: Flexion des Arms, Schließung der Hand, Dehnung des Beins und Supination des Fußes.

So kann man manchmal auch bei einer leichten Anstrengung die Aktivierung von solchen Synergien beobachten, zum Beispiel beim Gehen sieht man, wie der Arm flektiert wird und sich die Hand schließt, während die äußere Seite des Fußes beim gedehnten Bein nach unten bewegt wird – was manche Therapeuten dazu verleitet, starre Hilfsmittel zu verschreiben, die das Phänomen eingrenzen sollen.

Wir werden später sehen, wie die Verwendung solcher Orthesen, sowohl für die oberen Extremitäten, als auch für die unteren Gliedmaßen nicht nur unwirksam, sondern sogar schädlich für den Patienten sind, weil sie die Spastizität verschärfen und die Pathologie oft irreversibel machen.

Doch auch dieser Aspekt – die Irradiation – ist durch die Rehabilitationsbehandlung positiv beeinflussbar. In Wirklichkeit, wenn die Rehabilitation richtig durchgeführt wird und zwar unmittelbar nach dem Schlaganfall, sollte die Spastizität überhaupt nicht oder zumindest nur in einer sehr geringen Form auftreten.

Elementare Bewegungsschemata

Dieses Element der Spastizität kann man durch das Phänomen der Diaschisis erklären. Wir wissen, dass die ersten neuronalen Bahnen, die nach einer Läsion reaktiviert werden, die einfachsten sind, und dies mit nur wenigen Synapsen.

Ein Beispiel dafür ist das Anheben der Hüfte während des Gehens, was auch als “mähender Gang” bezeichnet wird. Diese Art von Bewegung ist ein einfaches Bewegungsschema, ein Stereotyp, das immer wieder dann auftaucht, wenn der Patient eine beliebige Bewegung mit den unteren Extremitäten macht.

Auch dieser Aspekt der Spastizität muss mit den Rehabilitationsmaßnahmen behandelt werden. Oder, wie bereits erwähnt, man sollte sicherstellen, dass er nicht entsteht, denn die Gewöhnung an solche Schemata kann das Wiedererlernen von komplexeren Bewegungsmöglichkeiten beeinträchtigen.

Der Fehler, der leider in der Rehabilitation oft gemacht wird, ist, die Spastizität durch solche elementaren Bewegungsmuster zu verstärken, zum Beispiel weil das Anheben der Hüfte einen schnelleren Gang des Patienten ermöglicht – aber diese Art von Bewegung kann man beim besten Willen nicht wirklich als Gehen bezeichnen.

Mangel an Rekrutierung motorischer Einheiten

Es ist vielleicht einer der auffälligsten Aspekte der Pathologie des hemiplegischen Patienten und der Spastizität, denn es bezieht sich auf die Unfähigkeit, motorische Einheiten zu rekrutieren (Kontrahieren der Muskeln).

Es ist eines der Elemente, das der Physiotherapeut in der Regel versucht, zuerst durch Muskelstärkung zu behandeln.

Aber dieser „muskuläre“ Ansatz eignet sich nicht für eine korrekte Rehabilitation. Der Hauptgrund dafür ist, dass die Störung der Bewegungsfähigkeit des Hemiplegie-Patienten nicht ein Problem der Muskulatur ist. Außerdem ist die Kontraktion der Muskulatur nur ein Aspekt der gesamten motorischen Organisation, auf deren Basis eine genauso komplexe Organisation der kognitiven Prozesse beruht.

Wenn wir also die Fähigkeit des ” Kontrahierens der Muskeln”, oder besser gesagt: des „Organisierens der Bewegung“, wiederherstellen wollen, müssen wir aus therapeutischer Sicht auf die kognitiven Prozesse setzen. Daher rührt der Erfolg der Neurokognitiven Rehabilitation.

Fazit: Die Behandlung der Spastizität als Phänomen an sich, ohne Rücksicht auf alle Elemente, aus denen es sich zusammensetzt, lässt eine korrekte Interpretation der Krankheit nicht zu, und führt leider zu riskanten Behandlungen – wie der mit Botulinumtoxin oder der Verwendung von dafür unangemessenen Orthesen, die oft ein echtes Hindernis für die funktionelle Genesung darstellen, weil sie pathologische Elemente wie Spastizität verstärken, ohne das eigentliche Problem wirklich zu lösen.

Hier finden Sie unseren Newsletter. Täglich melden sich etwa 20 Menschen – darunter Patienten, Familienangehörige und Fachleute – an, um kostenlos weitere spezifische Informationen über die zerebrale Ischämie und ihre Behandlung zu erhalten. Der erste Report wird sein: “10 Dinge, die Sie über den Schlaganfall wissen müssen.”

Dott. Valerio Sarmati

Dott. Valerio Sarmati

Prof. für Neurotraumatologie an der Universität „La Sapienza“ in Rom.

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