Unterrichtseinheit 3 – Rechtsseitige Hemiplegie

2.1 Der Patient mit rechtsseitiger Hemiplegie

In diesem Modul arbeiten wir die besonderen Merkmale heraus, die wir im Falle einer rechtsseitigen Hemiplegie mit höchster Wahrscheinlichkeit antreffen werden. Wie Sie wissen, sind beide Hälften unseres Gehirns synergetisch an den Abläufen in den zerebralen Funktionen beteiligt, allerdings hat jede Hälfte ihre spezifischen Eigenschaften. Deshalb gibt es Unterschiede zwischen linksseitig und rechtseitig gelähmten Patienten, die wir in den Aufbau des Reha-Programms einbeziehen müssen. Ein Schlaganfall, der die linke Hemisphäre des Gehirns betroffen hat und daher zu einer rechten Hemiplegie geführt hat – die Verbindungen zwischen Gehirnhälften und dem Körper verlaufen in entgegengesetzter Richtung -, kann möglicherweise zur Entstehung von zwei typischen Problemen führen:

  • Apraxie
  • Aphasie

Die Merkmale, die ich Ihnen erklären werde, könnten bei Ihrem Patienten nicht vorzufinden sein, in diesem Falle können Sie die Übungen, die ich Ihnen vorschlage, in einer entspannten Atmosphäre durchführen. Wenn sie aber vorhanden sind, sollen die Übungen dieses Video-Guides als Leitfaden dienen, um Sie auch in “komplexeren Situationen” zu unterstützen – Sie finden in meiner Beschreibung die essentiellen Handgriffe, um Ihre spezifischen Probleme zu behandeln.

2.2 Apraxie

Apraxie ist kein mit Hemiplegie verbundenes Krankheitsbild, wie man oft denkt, wenn man zum ersten Mal diesen Namen hört. Sie bezeichnet vielmehr die gesamten typischen Schwierigkeiten, mit denen der Patient mit rechtsseitiger Hemiplegie konfrontiert wird. Diese können kognitiver, motorischer und/oder perzeptiver Art sein.

Ich werde nicht zu ausführlich auf diesen Aspekt eingehen, ich möchte Ihnen nur ein klareres Bild davon vermitteln.

Unser Verhalten, egal ob es sich um Bewegungs- oder um Sprechfähigkeiten handelt, ist das Ergebnis einer komplexen Koordinierung der Gehirnfunktionen.

Letztendlich, wenn wir in einer bestimmten Weise handeln oder sprechen, ist es so, weil wir spezifische Funktionen des Gehirns benutzen, wie beispielsweise:

 

  • Konzentrationsfähigkeit
  • Gedächtnisleistung
  • Lernfähigkeit
  • Wahrnehmungsfähigkeit
  • die Fähigkeit, Bewegungsabläufe zu steuern

Nun, nach einem Schlaganfall, der unser Gehirn geschädigt hat, verändern sich diese Fertigkeiten und Fähigkeiten, was sich entsprechend in Motorik und Sprache niederschlägt.

Wenn ein Schlaganfall die linke Gehirnhälfte trifft, verändern sich kognitive Prozesse und Bewegungen entsprechend der Spezialisierung dieser Gehirnhälfte. Solche Veränderungen lassen sich eindeutig zuordnen, wenn auch zunächst nur auf einer allgemeinen Basis, da dies bei jedem Menschen individuell anders ausfällt. Trotzdem gibt uns die Art der Veränderung klare Hinweise über die Typologie der Schädigung. Dadurch  können wir die Behandlungen für die rechtsseitige und die linksseitige Hemiplegie voneinander unterscheiden. Ich vertiefe dieses Thema nicht weiter, weil die Übungen, die Sie durch diesen Video-Guide lernen werden, die entsprechenden Methoden enthalten, um die kognitiven Prozesse zu stimulieren, die die besonderen Gegebenheiten der rechtsseitigen Hemiplegie betreffen. Allerdings wird im Falle der Aphasie (Sprachstörung) eine Vertiefung der Problematik nötig sein. Die Übungen dafür zu entwickeln, war sehr schwierig: Man musste nämlich Handgriffe einführen, die eine Arbeit mit einem Patienten ermöglichen, der unter Umständen nicht in der Lage ist, sich verständlich auszudrücken.

2.3 Apraxie-Test

Was Sie im Video sehen, ist ein Test, um einige Aspekte der Apraxie zu erkennen.

Stellen Sie sich dafür vor Ihren Patienten und bitten Sie ihn, Ihnen alles mit seinem linken Arm nachzumachen. Um die Bewegungen vorzumachen, benutzen Sie bitte Ihren rechten Arm, genauso, als würden Sie vor einem Spiegel stehen.

Es ist sehr wichtig, dass der Patient die Nachahmung erst anfängt, nachdem der Therapeut seine Bewegung abgeschlossen hat und in die Ausgansposition zurückgekehrt ist, die Hand flach auf dem Tisch liegend.

Was Sie sehen, ist ein Test und keine Übung. Es hilft Ihnen, einige Schwierigkeiten im Bewegungsablauf abzuklären, die Sie vielleicht nicht erwartet haben, da diese Bewegungen mit gerade jener Extremität durchgeführt werden, die als “gesund” gilt.

Wenn Ihr Angehöriger diesbezüglich keine Fehler macht und Ihre Gesten perfekt imitiert, umso besser, dann können Sie mit den Übungen beginnen, die Sie im nächsten Modul finden.

Wenn Sie aber Fehler entdecken, die denen ähneln, die die Patientin im Video macht, sollten Sie sich keine übermäßigen Sorgen machen. Sie sollten einfach den Test wiederholen und ihn mit einer Videokamera aufnehmen. Diese Aufnahme benutzen Sie dann jeden Monat, um die Fortschritte Ihres Patienten festzuhalten, die er während der Rehabilitation macht.

2.4 Aphasie

Eines der Merkmale, das einen Patienten mit rechtsseitiger Hemiplegie von einem mit linksseitiger Hemiplegie unterscheidet, ist die Wahrscheinlichkeit, dass bei dem ersten eine Aphasie festzustellen ist. Sie äußert sich dadurch, dass der Patient Schwierigkeiten hat, verbal zu kommunizieren oder es ihm sogar völlig unmöglich ist.

Aus diesem Grund war es auch nötig, einen Video-Guide für die Behandlung der Patienten mit linksseitiger Hemiplegie und einen anderen Video-Guide für Patienten mit rechtsseitiger Hemiplegie anzubieten.

In fast 50 Prozent der Fälle von rechtsseitiger Hemiplegie sind Aphasie-Probleme verschiedenster Art festzustellen. Das bedeutet auch, dass in Ihrem Fall nicht unbedingt eine Aphasie vorliegt. In diesem Fall können Sie glücklicherweise die Abschnitte über die Wiederherstellung der verbalen Kommunikation überspringen und bei der Durchführung der Übungen für die Wiederherstellung der Bewegungsfähigkeit mit dem Patienten direkt mündlich kommunizieren.

Wenn Sie mit einem Fall von Aphasie konfrontiert sind, sollten Sie während der Übungen für die Wiederherstellung der Bewegungsfähigkeiten die Anweisungen befolgen, die Sie in die Lage versetzen, die Übungen auch nonverbal vom Patienten durchführen zu lassen.

Das Problem der rechtsseitigen Hemiplegie mit Aphasie ist wahrhaftig sehr kompliziert zu managen, egal aus wessen Blickwinkel auch immer.

Der Patient verliert plötzlich die Bewegungsfähigkeit der rechten Körperhälfte, er findet sich auf einem Krankenbett wieder, Ärzte und Sanitätspersonal sprechen zu ihm, aber er versteht ihre Worte nicht richtig – als würde er sich auf einmal in einem fremden Körper in einem fremden Land befinden.

Zu diesen schrecklichen Erlebnissen kommt die Unmöglichkeit hinzu, seine Situation zu beschreiben, Ärzte und Familie danach zu fragen, was mit ihm geschehen ist, und insbesondere danach, was seine Zukunft angeht. Wenn er zu sprechen versucht, gelingt es ihm nicht, die Worte zu artikulieren, die ihm einfallen, er gibt nur undeutliche Laute von sich oder Wörter, die weder für seine Zuhörer noch für ihn selbst einen Sinn ergeben. Manchmal spricht der Patient mit Aphasie mit unverständlichen Wortbildungen, die für ihn eine korrekte Intonation aufweisen. Er ist sich sicher, dass er den Satz richtig ausgesprochen hat – und trotzdem zeigen ihm die Fragezeichen in den Augen seiner Angehörigen deutlich, dass er sich vergeblich bemüht hat, sich verständlich zu machen.

So ein “Gefängnis” ist für den Patienten sicherlich dramatisch, doch auch für die Familienangehörigen ist die Situation sehr undankbar. Sie sehen sich plötzlich vor eine Aufgabe gestellt, die sie sich zuvor nicht einmal in ihren extremsten Träumen hätten ausmalen können. In der Not ist das motorische Problem relativ einfach zu akzeptieren, die Unmöglichkeit der Kommunikation mit dem Patienten erschwert aber die Lage beträchtlich. Sie setzen ihr ganzes Vertrauen und ihre Hoffnung in Therapeuten und Logopäden, aber auch diese stehen vor vielen Problemen, die die Reha-Wissenschaft noch nicht gelöst hat.

Ebenso wie die motorischen Probleme sind auch die Sprachstörungen schwer einzuordnen. Jeder Patient ist einzigartig, also hat auch jede Sprachstörung ihre eigene Geschichte, die aus individuell gelagerten Schwierigkeiten besteht.

In der schwersten Situation sehen  wir uns damit konfrontiert, dass Wörter nicht gebildet werden können, und somit sind wir in der Verständigung gehindert. Das Problem, Wörter zu bilden, ist oft auffälliger als das der Verständigung. Es gibt Fälle, wo der Patient sich ausreichend verständigen kann und in der Lage ist, eine so genannte „telegrafische“ Wortbildung hervorzubringen – er kann zwar nur einfache Hauptwörter aussprechen, aber dadurch zumindest das Thema der Unterhaltung vermitteln. In anderen Situationen ist die Sprache sogar zu fließend, der Patient bildet regelrechte „Wortsalate“ und dadurch wird das Thema der Unterhaltung wenig verständlich. Aber manchmal können die Angehörigen, die viel Zeit mit dem Patienten verbringen, trotzdem einen Sinn daraus herleiten. Andere Patienten wiederholen monoton, egal was sie vermitteln möchten, Worte, die nicht immer einen Sinn ergeben.

Durch den Video-Guide werde ich Ihnen die Übungen erklären, die am besten für die Wiederherstellung der Sprechfähigkeiten geeignet sind und Sie werden auch erfahren, welche Fehler Sie unbedingt vermeiden müssen. Natürlich ist die Wiederherstellung der Sprech- und Bewegungsfähigkeiten nach einem Schlaganfall das Ergebnis einer Re-Koordinierung der zerebralen Funktionen – keine einfache Aufgabe, die auch von dem einzelnen Fall abhängt.

Das erste Ziel, das es zu erreichen gilt, ist die Wiederherstellung eines Minimums an Kommunikationsfähigkeiten des Patienten, so dass er in die Lage versetzt wird, auch eine dazu passende motorische Rehabilitation mitzumachen.

Zuerst werden wir auf die Wiedergewinnung der Verständigungsfähigkeit hinarbeiten, die bei den Patienten viel zu oft überschätzt wird. Wir fangen mit der Fähigkeit an, im richtigen Kontext Ja beziehungsweise Nein zu sagen, gehen zur Bildung von einfachen Sätzen über, die später immer komplexer werden sollen.

Das Konzept der Wiederherstellung eines Minimums an Kommunikationsfähigkeit, so dass der Patient in der Lage ist, eine adäquate motorische Rehabilitation mitzumachen, ist mir sehr wichtig. Aus diesem Grund möchte ich Ihnen erzählen, was ich während meines Praktikums im Krankenhaus erlebt habe. Im Laufe der Jahre habe ich mitbekommen, dass ähnliche Geschichten auch viele Patienten erdulden mussten.

Ich besaß damals noch keine Kenntnisse von der  Rehabilitation nach einem Schlaganfall und musste einem erfahrenen Therapeuten des Krankenhauses beistehen, wo ich mein Hochschulpraktikum absolvierte. Der Therapeut kam in die Reha-Halle in Begleitung einer Patientin im Rollstuhl. Ihre rechte Körperseite war offensichtlich  gelähmt und ihr Blick verwirrt. Sie murmelte unaufhörlich immer dieselben Wörter vor sich hin:“omama, omama”. Es war mir klar, dass das ein sehr wichtiges Moment für meine Ausbildung war: Ich hatte die Gelegenheit, durch einen erfahrenen Spezialisten zu lernen, wie man einen schwierigen Fall behandelt. Ich war in meinem ersten Jahr an der Uni, und da denkt man nur an das, was man von Experten für die künftige Karriere lernen kann. Voll Eifer fragte ich den Therapeuten: „Was sollen wir tun?“ – seine Antwort ist für immer in meinem Gedächtnis eingebrannt, er antwortete: „Nichts. Was sollen wir schon tun? Siehst du nicht, dass sie dich nicht mal versteht, dass sie unter Aphasie leidet? Das Einzige, was wir tun können, ist, ihre gelähmte Körperseite zu mobilisieren und zu versuchen, sie zu stärken. Mach das selbst, so lernst du, wie es gemacht wird, du musst dich auf den linken Ellbogen und auf das linke Knie konzentrieren, sie verkalken sonst durch die starre Haltung, so wie sie da sitzt…“. Ich war sehr enttäuscht, weil diese Situation mir zeigte, dass die Rehabilitation solche komplexe Fälle nicht bewältigen konnte. Ich war sehr gerührt vom Anblick dieser Frau, während ich die Bewegungen mechanisch fortführte, die mich der Therapeut anwies. Die Patientin war offensichtlich erschöpft und mutlos… dann machte sich  langsam eine starke Abwehr gegen diese Situation in mir breit: „Soll das wirklich alles gewesen sein?“

Inzwischen weiß ich wohl, dass zum Glück nicht alles so enden muss. Die Behandlung – obwohl komplex und schwierig – beschränkt sich nicht nur auf die Mobilisierung und Stärkung der gesunden Körperhälfte oder der gelähmten Körperseite. Es gibt immer die Möglichkeit, die Reha-Behandlungen den Fähigkeiten des Patienten anzupassen, um ihm zu ermöglichen, die kognitiven Prozesse zu aktivieren, die durch den Schlaganfall beeinträchtigt wurden – und das gilt für die Bewegung ebenso wie für die Sprechfähigkeiten, die, wie wir später noch sehen werden, viele Aspekte der Koordinierung gemeinsam haben.

Wenn ich heute meine Vorlesungen an der Uni halte oder in den Spezialisierungskursen unterrichte, und die Möglichkeit dazu bekomme, nehme ich immer Patienten mit rechtsseitiger Hemiplegie, schwerer Aphasie oder Apraxie mit. Ich versuche zu erklären, dass man auch für die schwierigsten Fälle eine passende Rehabilitation anbieten kann. Sie muss sich dem wahren Problem des Schlaganfalles widmen: den zerebralen Funktionen, die Bewegung und Sprechen ermöglichen.

 

Unterricht 1                                    Unterricht 2                                    Unterricht 4

Dott. Valerio Sarmati

Dott. Valerio Sarmati

Prof. für Neurotraumatologie an der Universität „La Sapienza“ in Rom.

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